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Formulaire d’inscription au colis des aînés 2025
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Votre situation :
(Nécessaire)
Je vis seul(e) ou avec un conjoint qui n'a pas l'âge requis (COLIS SIMPLE)
Je vis en couple et nous avons tous les deux l'âge requis (COLIS COUPLE)
Titre
(Nécessaire)
Madame
Monsieur
Nom
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Date de naissance
(Nécessaire)
JJ slash MM slash AAAA
Adresse
(Nécessaire)
Adresse postale
Ville
ZIP / Code postal
Téléphone
(Nécessaire)
E-mail
(Nécessaire)
Choix du lieu de retrait du colis :
(Nécessaire)
VILLE BASSE : Mercredi 10 décembre 2025 à la salle Michel Vallery (1 rue Oscar Comettant)
VILLE HAUTE : Vendredi 12 décembre 2025 au Centre social Jean Moulin (23 bis rue Pablo Picasso)
Pièce jointe obligatoire n°1 : pièce d'identité
(Nécessaire)
Déposer les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Taille max. des fichiers : 300 MB, Max. des fichiers : 2.
Merci de joindre impérativement le recto et le verso de votre pièce d'identité.
Pièce jointe obligatoire n°2 : justificatif de domicile
(Nécessaire)
Taille max. des fichiers : 300 MB.
Conjoint n°1
(Nécessaire)
Madame
Monsieur
Nom conjoint n°1
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Date de naissance conjoint n°1
(Nécessaire)
JJ slash MM slash AAAA
Adresse conjoint n°1
(Nécessaire)
Adresse postale
Ville
ZIP / Code postal
Téléphone conjoint n°1
(Nécessaire)
E-mail conjoint n°1
(Nécessaire)
Conjoint n°2
(Nécessaire)
Madame
Monsieur
Nom conjoint n°2
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Date de naissance conjoint n°2
(Nécessaire)
JJ slash MM slash AAAA
Téléphone conjoint n°2
(Nécessaire)
E-mail conjoint n°2
(Nécessaire)
Pièce jointe obligatoire n°1 : pièce d'identité
(Nécessaire)
Déposer les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Taille max. des fichiers : 300 MB, Max. des fichiers : 4.
Merci de joindre impérativement le recto et le verso des deux pièces d'identité.
Pièce jointe obligatoire n°2 : justificatif de domicile
(Nécessaire)
Taille max. des fichiers : 300 MB.
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(Nécessaire)
Je confirme donner mon consentement à la collecte de mes données personnelles dans le cadre du contexte exposé ci-dessus.
LA PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES
Dans le cadre d’une démarche citoyenne et de transparence démocratique, la Ville de Montivilliers vous informe que le recueil et le traitement de vos données personnelles sont exclusivement destinés et nécessaires à la réalisation de la mission de service public concernée.
Les données collectées seront conservées jusqu’à la fin de la campagne de distribution (31 décembre 2025), puis archivées pendant 1 an à des fins de vérification avant suppression définitive.
Vous avez la possibilité d’exercer vos droits conformément aux articles du Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD). Pour cela, vous pouvez effectuer votre démarche :
- En vous rendant auprès de la Mairie de Montivilliers (avec une pièce d’identité)
- En écrivant au Délégué à la Protection des Données de la Ville de Montivilliers sous pli confidentiel :
Ville de Montivilliers – DPO, Place François Mitterrand - 76290 MONTIVILLIERS
- En envoyant un courriel au Délégué à la Protection des Données de la Ville de Montivilliers : dpo@ville-montivilliers.fr
- En formulant une réclamation motivée auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL).
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